استمارة طلب فتح حساب تاجر للدفع الإلكتروني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الهيئة املالية أو مزّو د خدمة الدفع‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب فتح حساب تاجر للدفع اإللكرتوني‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ح‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة القانونية‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ تعاونية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل قانوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات النشاط التجاري اإللكرتوني‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املتجر أو املنصة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املوقع اإللكرتوني‪..................................................... .www :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬بيع سلع ☐ تقديم خدمات ☐ اشرتاكات ☐ محتوى رقمي‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬أفراد ☐ مؤسسات ☐ عموم الجمهور‬ ‫‪ -‬نطاق النشاط‪ ☐ :‬محلي ☐ وطين ☐ دولي‬ ‫‪ -‬طريقة التوصيل‪ ☐ :‬داخلي ☐ رشاكة ☐ استالم مبارش‬

‫**‪ .3‬معلومات الدفع اإللكرتوني املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب املطلوب‪ ☐ :‬حساب تاجر أسايس ☐ حساب اشرتاكات ☐ حساب فواتري‬ ‫‪ -‬نوع الربط التقين‪ API ☐ :‬مبارش ☐ عرب منصة وسيطة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العملة املعتمدة‪ ☐ :‬الدينار الجزائري ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املعامالت املتوقع شهرًي ا‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬متوسط قيمة املعاملة‪ .......... :‬دج‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل القانوني‬ ‫☐ وصف تقين للمنصة أو التطبيق‬ ‫☐ سياسة حماية البيانات واملعامالت‬ ‫☐ نموذج من رشوط االستخدام‬ ‫☐ ترصيح باالمتثال لقانون التجارة والدفع اإللكرتوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باستخدام الحساب التجاري اإللكرتوني وفًق ا للترشيعات الجزائرية‪ ،‬وضمان حماية بيانات الزبائن‪ ،‬وعدم‬

‫استغالل النظام في أي نشاط غري قانوني‪ ،‬كما ألزتم بالتحديث الدوري للمعلومات التقنية والتجارية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الهيئة املختصة‬ ‫ختم املؤسسة‬