استمارة طلب دعم للمشاريع الصغرى في مجال المحروقات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب دعم‬ ‫للمشاريع الصغرى في مجال املحروقات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬عنوان املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬توزيع زيوت محركات ☐ نقل محروقات ☐ خدمات محطة وقود ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬موقع املرشوع (الوالية‪/‬البلدية)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الكلفة اإلجمالية للمرشوع‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬املبلغ املطلوب من الصندوق‪/‬الوكالة‪ .......... :‬دج‬

‫‪ .3‬األهداف املتوقعة‪:‬‬ ‫☐ خلق مناصب شغل (عدد‪).......... :‬‬ ‫☐ تحسني الخدمات املحلية‬ ‫☐ املساهمة في تنظيم قطاع املحروقات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ دراسة جدوى مبسطة للمرشوع‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة عدم العمل‪/‬السجل التجاري (حسب الحالة)‬ ‫☐ عروض أسعار للتجهزيات أو وسائل النقل‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باستعمال الدعم املالي في إطار املرشوع املّرص ح به فقط‪ ،‬وفق القوانني‬ ‫واألنظمة املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬