Déclaration sur l’honneur de non-enregistrement multiple à l’état civil

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-enregistrement multiple à l’état civil

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne pas avoir été enregistré(e) plus d’une fois dans les registres de l’état civil, et qu’aucun double enregistrement n’a été effectué à mon nom .dans une ou plusieurs communes

Aucun acte de naissance multiple établi à mon nom ☐ Je ne possède qu’un seul numéro d’identification national ☐ Je n’ai entrepris aucune démarche administrative entraînant une double immatriculation ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de découverte d’un conflit ultérieur ☐

: Objet de la déclaration Régularisation d’un conflit dans le registre national ☐ Délivrance de document biométrique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Acte de naissance ☑ Tout autre document justificatif (correspondance officielle, certificat de concordance...) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature