Déclaration sur l’honneur de non-détention d’un livret de famille

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-détention d’un livret de famille

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne jamais avoir obtenu de livret de famille .auprès d’une commune sur le territoire national ou à l’étranger

Je n’ai jamais demandé de livret de famille auparavant ☐ Aucun livret délivré dans le cadre d’un dossier de mariage ou de naissance ☐ Je m’engage à informer les services de l’état civil en cas de découverte d’un enregistrement ☐ antérieur

: Objet de la déclaration Demande de livret de famille pour la première fois ☐ Dossier administratif ou social ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature