Déclaration sur l’honneur de non-détention d’enfants mineurs en garde

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-détention d’enfants mineurs en garde

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne pas avoir d’enfant mineur sous ma garde ou ma tutelle légale ou effective, qu’il s’agisse de mes enfants, de membres de la famille ou .d’une décision judiciaire

Aucun jugement de garde ou de tutelle obtenu ☐ Aucun enfant mineur pris en charge actuellement ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement de ma situation familiale ☐

: Objet de la déclaration Dossier administratif ou social ☐ Dossier de logement ou d’emploi ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Certificat de famille ou attestation de non-tutelle (si disponible) ☑ Tout autre document justificatif ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature