Déclaration sur l’honneur de non-détention de documents officiels en double

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-détention de documents officiels en double

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne pas détenir de documents officiels en : double ou avec des numéros différents, qu’il s’agisse de

Carte d’identité nationale ☐ Passeport ☐ Acte de naissance ☐ Certificat de famille ☐ Carte de résidence ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je n’ai jamais demandé l’émission d’un second document avec les mêmes données ☐ Je ne possède aucun document multiple avec des données contradictoires ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de découverte d’un conflit ultérieur ☐

: Objet de la déclaration Délivrance d’un nouveau document ☐ Régularisation d’un conflit dans le registre national ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout autre document justificatif (correspondance officielle, certificat de concordance, déclaration ☑ communale...)

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature