Déclaration sur l’honneur de non-détention antérieure de passeport

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-détention antérieure de passeport

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne jamais avoir détenu de passeport algérien ou étranger, et ne jamais avoir déposé de demande à cet effet auprès d’une autorité .compétente en Algérie ou à l’étranger

Aucun numéro de passeport ne m’a été attribué auparavant ☐ Je ne figure pas dans la base de données des passeports biométriques ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement ou de découverte ☐ ultérieure

: Objet de la déclaration Première demande de passeport biométrique ☐ Régularisation d’un conflit dans le registre national ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Acte de naissance ☑ Tout autre document justificatif (si disponible) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature