Formulaire de demande de résidence spéciale pour diplomates

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires étrangères et de la Communauté nationale à l’étranger Direction du Protocole – Service des résidences diplomatiques

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹

**: Informations personnelles du diplomate**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport diplomatique - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20___ Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ...................... : Fonction diplomatique : ☐ Ambassadeur ☐ Conseiller ☐ Attaché ☐ Autres - ___Date d’accréditation officielle : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Nom de la mission / ambassade - ..................................................... : Adresse professionnelle - ..................................................... : Adresse résidentielle en Algérie - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations familiales (le cas échéant)**

............ : Marié(e) Nombre d’enfants résidant avec lui/elle ☐ Demande de résidence spéciale pour conjoint(e) ☐ Demande de résidence spéciale pour enfants ☐

**: Pièces jointes**

Copie du passeport diplomatique ☐ Note verbale de la mission diplomatique ☐ Copie de la carte d’accréditation ☐ Attestation de résidence ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je sollicite l’octroi d’une résidence spéciale conformément à la réglementation en vigueur, et déclare .que les informations fournies sont exactes

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet