Formulaire de demande de passeport temporaire (laissez-passer) en cas de perte du passeport original

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires étrangères et de la Communauté nationale à l’étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹

**: Informations personnelles**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - Nationalité : Algérienne - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le passeport perdu**

..................................................... : N° du passeport - ..................................................... : Date de délivrance : ___ / ___ / 20___ Lieu de délivrance - ___Date de perte : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de perte - Déclaration faite à la police ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : N° du procès-verbal (le cas échéant)

**: Motif de la demande du passeport temporaire**

Retour en Algérie ☐ Régularisation consulaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale algérienne ☐ Déclaration de perte (PV de police ou avis officiel) ☐ Deux photos d’identité ☐ Acte de naissance ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande l’octroi d’un laissez-passer .temporaire conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet