استمارة طلب تحويل أموال إلى الخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تحويل أموال إلى الخارج‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط (للمؤسسات)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات التحويل‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املطلوب تحويله‪ .......... :‬دج ‪ /‬ما يعادل ‪ ..........‬بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬العملة املطلوبة‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ :‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من التحويل‪:‬‬ ‫☐ دفع فاتورة خدمات أو منتجات‬ ‫☐ رسوم دراسية أو تكوين‬ ‫☐ تحويل عائلي‬ ‫☐ اشرتاك أو خدمة رقمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املستفيد بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املستفيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك املستلم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان البنك املستلم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي الدولي (‪..................................................... :)IBAN‬‬ ‫‪ -‬رمز السويفت (‪..................................................... :)SWIFT/BIC‬‬ ‫‪ -‬الدولة املستقبلة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ فاتورة أو عرض سعر‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو قبول (للطلبة)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عائلية أو عالقة قرابة (للتحويالت العائلية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك وبنك الجزائر املتعلقة بتحويل األموال إلى الخارج‪،‬‬ ‫وأتعهد باستخدام املبلغ املحول في الغرض املحدد‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال‬ ‫غري مرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬