Formulaire d’agrément d’un formateur en technologies de l’information

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Formation et de l’Enseignement Professionnels ..................................................... : Établissement / centre ..................................................... : Wilaya

Formulaire d’agrément d’un formateur en technologies de l’information

___N° du dossier : .......... / F.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le candidat .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Profession actuelle - Statut professionnel : ☐ Contractuel ☐ Indépendant ☐ Fonctionnaire ☐ Autres -

**: Diplômes et qualifications techniques .2** | Diplôme | Établissement délivrant | Spécialité | Année d’obtention | |-------------------|------------|--------------------------|--------| | | | | | | | | | |

**: Expérience professionnelle dans le domaine .3** Développement logiciel ☐ Réseaux et maintenance ☐ Cybersécurité ☐ Systèmes d’information ☐ Design numérique ☐ ..................................................... : Autres ☐

.......... : Nombre d’années d’expérience - ..................................................... : Établissements précédents -

**: Spécialités souhaitées pour l’encadrement .4** Programmation (Python, Java, Web) ☐ Réseaux (CCNA, MikroTik, Linux) ☐ Maintenance et assemblage PC ☐ Bases de données ☐ Cybersécurité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copies des diplômes ☐ CV détaillé ☐ Attestations de travail ou de stage ☐ Certificat médical (aptitude physique et mentale) ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’agrément en tant que formateur dans les spécialités des technologies de l’information. Je m’engage à respecter la déontologie professionnelle, à suivre les programmes officiels, et à coopérer avec la direction de l’établissement .dans toutes les missions pédagogiques

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du candidat Signature Signature de l’établissement d’accueil Cachet de l’établissement