Déclaration de perte d’un certificat de formation numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Formation et de l’Enseignement Professionnels ..................................................... : Centre de formation professionnelle ..................................................... : Wilaya

Déclaration de perte d’un certificat de formation numérique

___N° de la déclaration : .......... / P.C / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : N° d’inscription au centre - Spécialité : ☐ Programmation ☐ Réseaux ☐ Maintenance ☐ Systèmes d’information ☐ Autres - ___Date de fin de formation : ___ / ___ / 20 -

**: Détails du certificat perdu .2** Type de certificat : ☐ Certificat de compétence professionnelle ☐ Attestation de suivi ☐ Autres - ..................................................... : N° du certificat (si disponible) - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Motif de la perte : ☐ Perte ☐ Détérioration ☐ Vol ☐ Autres - ..................................................... : Lieu probable de la perte -

**: Engagement .3** Je soussigné déclare avoir perdu mon certificat de formation numérique et demande l’enregistrement de cette déclaration auprès de l’administration du centre. Je m’engage à ne pas utiliser la version originale si elle est retrouvée, à ne fournir aucune donnée falsifiée, et j’assume l’entière .responsabilité légale en cas contraire

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Signature de l’administration Cachet du centre