استمارة تقييم المخاطر البنكية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة االمتثال ‪ /‬إدارة املخاطر‬

‫استمارة تقييم املخاطر البنكية‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التقييم‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الزبون ‪ /‬الكيان املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الزبون‪ ☐ :‬فرد ☐ مؤسسة ☐ جمعية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ فتح الحساب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬القطاع االقتصادي‪ ☐ :‬تجاري ☐ صناعي ☐ خدمات ☐ حرفي ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬نوع العملية أو املنتج البنكي محل التقييم‪**:‬‬ ‫☐ فتح حساب جديد‬ ‫☐ طلب قرض‬ ‫☐ تحويالت دولية‬ ‫☐ عمليات نقدية كبرية‬ ‫☐ نشاط غري اعتيادي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مؤرشات املخاطر املحتملة‪**:‬‬ ‫☐ عدم وضوح مصدر األموال‬ ‫☐ نشاط غري متناسب مع املداخيل‬ ‫☐ ارتباط بجهات أو دول عالية املخاطر‬ ‫☐ تكرار عمليات غري مربرة‬ ‫☐ رفض تقديم وثائق داعمة‬ ‫☐ وجود سوابق مالية أو قانونية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬تقييم املخاطر حسب املعايري الداخلية‪**:‬‬ ‫‪ -‬مستوى الشفافية‪ ☐ :‬عالي ☐ متوسط ☐ ضعيف‬ ‫‪ -‬انتظام العمليات‪ ☐ :‬منتظمة ☐ متقطعة ☐ غري واضحة‬ ‫‪ -‬قابلية التحقق من املعلومات‪ ☐ :‬كاملة ☐ جزئية ☐ غري متوفرة‬ ‫‪ -‬درجة التعاون مع البنك‪ ☐ :‬جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف‬ ‫‪ -‬تصنيف املخاطر النهائي‪ ☐ :‬منخفض ☐ متوسط ☐ مرتفع‬

‫**‪ .5‬التوصيات‪**:‬‬ ‫☐ قبول العملية ‪ /‬الزبون‬ ‫☐ طلب وثائق إضافية‬

‫☐ مراقبة دورية‬ ‫☐ إشعار مصلحة االمتثال‬ ‫☐ رفض العملية ‪ /‬تجميد الحساب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف بالتقييم‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ محلل مخاطر ☐ موظف عمليات‬ ‫إمضاء املكلف‬ ‫ختم البنك‬