استمارة تسجيل في الخدمة البنكية عبر الإنترنت

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل في الخدمة البنكية عرب اإلنرتنت‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬خ‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الحساب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب‪ ☐ :‬فردي ☐ مهين ☐ تجاري ☐ مشرتك‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ الولوج إلى الحساب عرب املوقع اإللكرتوني‬ ‫☐ الولوج عرب تطبيق الهاتف املحمول‬ ‫☐ استقبال التنبيهات عرب الربيد اإللكرتوني أو الرسائل النصية‬ ‫☐ تحميل كشوف الحساب إلكرتونًي ا‬ ‫☐ إجراء تحويالت داخلية أو دولية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬طريقة التفعيل املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ إرسال بيانات الدخول عرب الربيد اإللكرتوني‬ ‫☐ استالم بيانات الدخول من الفرع‬ ‫☐ تفعيل مبارش عرب التطبيق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باستخدام الخدمة البنكية اإللكرتونية وفًق ا للرشوط واألحكام املعمول بها‪ ،‬وعدم مشاركة بيانات الدخول مع أي‬ ‫طرف ثالث‪ ،‬وإبالغ البنك فوًرا في حال ضياع أو اخرتاق الحساب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬