استمارة اعتماد توقيع جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة اعتماد توقيع جديد‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ت‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الحساب ‪ /‬الكيان القانوني‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب‪ ☐ :‬فردي ☐ تجاري ☐ مهين ☐ مشرتك‬

‫**‪ .2‬سبب اعتماد توقيع جديد‪**:‬‬ ‫☐ تغيري املمثل القانوني‬ ‫☐ تعديل التوقيع السابق‬ ‫☐ تحديث الوثائق التعريفية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬التوقيع الجديد املعتمد‪**:‬‬ ‫(ُيطلب من صاحب الحساب أو املفوض التوقيع داخل اإلطار أدناه ثالث مرات بنفس الشكل)‬

‫| التوقيع األول | التوقيع الثاني | التوقيع الثالث |‬ ‫|‪|----------------|----------------|---------------‬‬

‫**‪ .4‬التوقيع السابق (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫☐ مرفق نسخة من التوقيع السابق‬ ‫☐ ال يوجد توقيع سابق مسجل‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد القانوني‬ ‫☐ محرض تعيني املمثل القانوني (للمؤسسات)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن التوقيع الجديد املعتمد أعاله هو توقيعي الرسمي املعتمد لدى البنك‪ ،‬وأوافق على استخدامه في جميع‬ ‫املعامالت البنكية‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي تناقض أو تزوير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب ‪ /‬املفوض‬

‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬