طلب ترخيص بربط المسكن بالماء الشروب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬

‫📄 طلب ترخيص بربط املسكن باملاء الرشوب‬ ‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب من أجل الحصول على **ترخيص بربط مسكين بشبكة املاء الرشوب**‪ ،‬وذلك وفًق ا‬ ‫للترشيع املعمول به‪ ،‬واملتعلق بالعقار التالي‪:‬‬ ‫🔹 معلومات املسكن‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫املساحة‪ ............ :‬م‪²‬‬ ‫رقم املخطط‪............ :‬‬ ‫‪ -‬رقم القطعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ عقد رشاء ☐ إرث ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مرجع رخصة البناء‪ :‬رقم ‪............‬‬ ‫‪ -‬عدد الطوابق ‪ /‬السكنات‪............ :‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من سند امللكية أو عقد الحيازة‬ ‫☐ نسخة من رخصة البناء‬ ‫☐ مخطط توصيل تقين (إن ُو جد)‬ ‫☐ شهادة املطابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫🔹 الترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح أنين ألزتم باحرتام رشوط التوصيل‪ ،‬وعدم استعمال املاء في أغراض غري مرخصة‪ ،‬وأتعهد بتمكني األعوان‬ ‫املختصني من املعاينة التقنية عند الطلب‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪.................... :‬‬