Formulaire de suivi d’un mandat en cours d’acheminement

République Algérienne Démocratique et Populaire Algérie Poste / Banque concernée ..................................................... : Agence

Formulaire de suivi d’un mandat en cours d’acheminement ___N° de la demande : .......... / S.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de compte (si disponible) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le mandat .2** Type de mandat : ☐ Postal ☐ Bancaire ☐ Électronique - ..................................................... : N° du mandat / référence - ___Date d’envoi : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Nom de l’expéditeur - ..................................................... : Pays / wilaya d’origine - ..................................................... : Nom du bénéficiaire - Montant transféré : .......... DZD / ou en devise - ..................................................... : Bureau ou banque d’origine - Objet du mandat : ☐ Soutien familial ☐ Règlement commercial ☐ Transfert personnel ☐ - ..................................................... : Autres

**: Motif du suivi .3** Retard de réception ☐ Absence dans le système ☐ Demande de confirmation d’exécution ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Actions demandées .4** Traçage du mandat via le système interne ☐ Contact avec le bureau d’origine ☐ Émission d’un avis officiel sur l’état ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Reçu d’envoi ou référence du mandat ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies, demande le suivi du mandat mentionné conformément aux procédures en vigueur, et assume toute responsabilité légale en cas de fausse .déclaration ou de tromperie

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement