Demande de délivrance d’un nouveau chéquier

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Demande de délivrance d’un nouveau chéquier ___N° de la demande : .......... / C.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

..................................................... : À Monsieur/Madame le/la Responsable de l’agence bancaire

Objet : Demande de chéquier

,Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : N° du compte bancaire ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Demande la délivrance d’un nouveau chéquier lié au compte mentionné ci-dessus, et ce

Pour la première fois ☐ En remplacement d’un chéquier épuisé ☐ En remplacement d’un chéquier perdu (déclaration faite le : ___ / ___ / 20___) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Nombre de chèques souhaité** 25 ☐ 50 ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je m’engage à utiliser le chéquier conformément à la réglementation bancaire en vigueur, à ne pas le .céder à des tiers, et à informer immédiatement la banque en cas de perte ou de vol

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque