Demande de procuration pour la gestion d’un compte bancaire

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Demande de procuration pour la gestion d’un compte bancaire ___N° de la demande : .......... / P.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

,Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : N° du compte bancaire ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande à votre établissement de délivrer une procuration à une tierce personne pour la gestion** **: du compte bancaire mentionné ci-dessus, selon les informations suivantes

**: Informations sur le mandataire .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - Lien avec le titulaire du compte : ☐ Parent ☐ Associé ☐ Employé ☐ Autre -

**: Pouvoirs accordés .2** Retraits et dépôts ☐ Demande de relevés de compte ☐ Émission ou réception de chéquier ☐ Exécution de virements bancaires ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Durée de la procuration .3** Procuration permanente ☐ ___Procuration temporaire du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 ☐ Révocable sur demande écrite ☐

**: Engagement .4** Je déclare accorder cette procuration de plein gré, assume l’entière responsabilité légale des opérations effectuées par le mandataire dans le cadre des pouvoirs définis, et accepte les conditions .de la banque relatives aux procurations

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du titulaire du compte Signature du mandataire Signature de l’agent chargé Cachet de la banque