طلب إيداع قانوني للكتب أو المنشورات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫املكتبة الوطنية الجزائرية‬ ‫مصلحة اإليداع القانوني‬

‫طلب إيداع قانوني للكتب أو املنشورات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة املودعة‪:‬‬ ‫اسم املؤلف ‪ /‬دار النرش ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤلف فردي ☐ دار نرش ☐ جمعية ☐ مؤسسة عمومية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب العمل‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املنشور‪:‬‬ ‫عنوان املنشور‪..................................................... :‬‬ ‫نوع املنشور‪ ☐ :‬كتاب ☐ مجلة ☐ كتيب ☐ مطوية ☐ نرشة ☐ أخرى‬ ‫لغة النرش‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫عدد الصفحات‪.......... :‬‬ ‫عدد النسخ املطبوعة‪.......... :‬‬ ‫تاريخ الطباعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الطباعة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطبعة‪ ☐ :‬أولى ☐ ثانية ☐ أخرى‬ ‫رقم اإليداع القانوني السابق (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة أصلية من املنشور (عدد ‪ 5‬نسخ)‬ ‫☐ بطاقة تقنية للمنشور‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد‬ ‫☐ ترصيح من املؤلف أو صاحب الحقوق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باحرتام أحكام القانون رقم ‪ 05-03‬املؤرخ في ‪ 23‬يوليو ‪ 2003‬املتعلق باإليداع القانوني‪ ،‬وتقديم‬ ‫النسخ املطلوبة‪ ،‬وعدم نرش أي محتوى مخالف للقانون أو النظام العام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة أو دار النرش (إن وجد)‬