تصريح بضياع أو سرقة سلاح ناري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬

‫ترصيح بضياع أو رسقة سالح ناري‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ض‪.‬س ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الترصيح‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املّرص ح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات السالح املفقود ‪ /‬املرسوق‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع السالح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العيار‪ .......... :‬ملم‬ ‫‪ -‬الرقم التسلسلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ورقم رخصة الحيازة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املانحة للرخصة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬ظروف الضياع ‪ /‬الرسقة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الواقعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الواقعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للظروف‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ تم التبليغ الفوري لدى مصالح األمن‬ ‫☐ تم تحرير محرض أولي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه أنين فقدت ‪ /‬رُس ق مين السالح املبني أعاله‪ ،‬وأتعهد بإبالغ السلطات فوًرا في حالة العثور‬ ‫عليه أو اسرتجاعه‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫تأشرية مصالح األمن‪:‬‬

‫☐ تم االستالم‬ ‫☐ تم تسجيل املحرض‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬