تصريح بالتخلي عن مركبة قديمة أو تالفة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة النقل‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بالتخلي عن مركبة قديمة أو تالفة‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوقع أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح بموجب هذا أنين أتخلى طواعية عن املركبة التالية‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ أول تسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الحالة الحالية‪ ☐ :‬غري صالحة للسري ☐ مترضرة ☐ غري قابلة لإلصالح‬

‫**سبب التخلي‪**:‬‬ ‫☐ قدم املركبة وتلفها الكامل‬ ‫☐ عدم القدرة على اإلصالح‬ ‫☐ التنازل املجاني ملركز جمع املركبات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الجهة املستلمة (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم أو املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري أو التعريف الجبائي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ البطاقة الرمادية األصلية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ صور للمركبة‬ ‫☐ ترصيح رشفي بعدم وجود نزاع أو حجز على املركبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتنازل نهائًي ا عن املركبة املذكورة أعاله‪ ،‬وأقر بأنها غري صالحة لالستعمال‪ ،‬وال توجد عليها أية ديون أو‬

‫نزاعات قانونية‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم اإلدارة املختصة‬