تصريح بالإزعاج العام أو الجلبة في الحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مركز الرشطة أو مصلحة الشؤون العامة‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح باإلزعاج العام أو الجلبة في الحي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬إ‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع اإلزعاج‪**:‬‬ ‫☐ ضوضاء موسيقية مفرطة‬ ‫☐ تجمعات صاخبة ليًال‬ ‫☐ استعمال آالت أو معدات مزعجة‬ ‫☐ رصاخ أو شجار متكرر‬ ‫☐ حيوانات مزعجة (كالب‪ ،‬دواجن‪)...‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الواقعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلزعاج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التكرار‪ ☐ :‬يومي ☐ أسبوعي ☐ عريض‬ ‫‪ -‬الفرتة الزمنية‪ ☐ :‬نهاًرا ☐ ليًال ☐ طوال اليوم‬ ‫‪ -‬املوقع الدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف دقيق ملا يحدث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬معلومات الجهة أو األشخاص املسببني لإلزعاج (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم أو الوصف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املزنل أو الشقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم التواصل معهم؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق تقديم شكوى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬

‫☐ تسجيل صوتي أو فيديو‬ ‫☐ إفادات شهود‬ ‫☐ مراسالت أو إنذارات سابقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تدخل ميداني أو معاينة‬ ‫☐ توجيه إنذار رسمي‬ ‫☐ فتح تحقيق إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أبلغ عن اإلزعاج املذكور أعاله بكل صدق‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة اتخاذ اإلجراءات‬ ‫املناسبة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم الجهة املختصة‬