تصريح إصابة أثناء أداء المهام

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح إصابة أثناء أداء املهام‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬إ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املوظف ‪ /‬العون املصاب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫‪ -‬مكان الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة املهمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة اإلصابة‪**:‬‬ ‫☐ إصابة طفيفة‬ ‫☐ إصابة متوسطة‬ ‫☐ إصابة خطرية‬ ‫‪ -‬مكان اإلصابة في الجسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلسعافات األولية‪ُ ☐ :‬نفذت ☐ لم ُتنفذ‬ ‫‪ -‬نقل إلى‪ ☐ :‬مستشفى ☐ عيادة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الشهود (إن ُو جدوا)‪**:‬‬ ‫| االسم الكامل | الصفة | رقم الهاتف | التوقيع |‬ ‫|‪|----------|-------------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية أولية‬ ‫☐ تقرير طيب مفصل‬ ‫☐ صور أو محرض معاينة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة أعاله‪ ،‬وأقر أن اإلصابة وقعت أثناء أداء املهام الرسمية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫قرار اإلدارة‪:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬