استمارة معلومات خاصة بطالب رخصة اقتناء تجهيزات حساسة

‫ملحق ‪6‬‬ ‫الجمهورية الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬

‫استمارة معلومات‬ ‫خاصة بطالب رخصة اقتناء تجهيزات حساسة‬

‫‪................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫الممضي أسفله‪:‬‬ ‫(‪) 1‬‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫هوية صاحب الطلب ‪:‬‬ ‫‪............................................................................................................................... .......................................................‬‬ ‫بـ‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫المولود(ة) بتاريخ‪:‬‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫و‪:‬‬ ‫‪................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ابن (ة)‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫الجنسية‪:‬‬ ‫( ‪)2‬‬ ‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫العنوان‬ ‫‪...................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................... ......................................................................................................... ..................................................................................................‬‬ ‫بطاقة التعريف الوطنية رقم‪:‬‬ ‫‪......................................................................................................... .....................................‬‬ ‫بتاريخ‪:‬‬ ‫الصادرة عن‪:‬‬ ‫‪......................................................................................................... ................................‬‬

‫الصادر عن‪:‬‬ ‫‪.. .............................................. ........................................ ................................‬‬ ‫‪.............................................. ........................................................... ...........................................................‬‬ ‫جواز السفر رقم‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................‬‬ ‫تاريخ انتهاء مدة الصالحية‪:‬‬ ‫‪..............................................................................................................................‬‬ ‫تاريخ اإلصد