استمارة طلب شهادة أو نسخة من محضر (PV)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب شهادة أو نسخة من محرض (‪)PV‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬طرف في القضية ☐ ممثل قانوني ☐ ضحية ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املحرض املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرض‪ / .......... :‬ق‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫‪ -‬تاريخ تحرير املحرض‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املحررة‪ ☐ :‬رشطة ☐ درك‬ ‫‪ -‬موضوع املحرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم القضية املرتبطة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ استعمال إداري‬ ‫☐ تقديم أمام جهة قضائية‬ ‫☐ إعداد دفاع قانوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ تفويض قانوني (إن كان مقدم الطلب ممثاًل )‬ ‫☐ وثيقة تثبت العالقة بالقضية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب نسخة أو شهادة من املحرض املذكور‪ ،‬مع االلزتام بعدم استعمالها‬ ‫إال في اإلطار القانوني املّرص ح به‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي استعمال غري مرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ ممثل جهة ☐ أخرى‬

‫ختم الهيئة املختصة‬ ‫اإلمضاء‬