استمارة طلب تمديد مدة التكوين المهني الشرطي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مدرسة الرشطة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تمديد مدة التكوين املهين الرشطي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املرتشح ‪ /‬العون املرتبص‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬الدفعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص أو السلك‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل التكوين‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التكوين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية التكوين املقررة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة األصلية‪ .......... :‬أشهر ‪ /‬أسابيع‬

‫**‪ .3‬سبب طلب التمديد‪**:‬‬ ‫☐ أسباب صحية (مرفقة بشهادة طبية)‬ ‫☐ أسباب بيداغوجية (تأخر في استيعاب بعض الوحدات)‬ ‫☐ أسباب استثنائية (ظروف عائلية ‪ /‬إدارية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬املدة املطلوبة للتمديد‪**:‬‬ ‫☐ أسبوعني‬ ‫☐ شهر‬ ‫☐ مدة أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية‬ ‫☐ تقرير بيداغوجي من املؤطر‬ ‫☐ مربرات إدارية أو عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بمواصلة التكوين إلى غاية استكمال املدة املمددة‪ ،‬مع احرتام‬ ‫القوانني والتنظيمات الداخلية ملدرسة الرشطة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫قرار اإلدارة‪:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬