Formulaire de soumission à un appel d’offres public

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Autorité contractante

Formulaire de soumission à un appel d’offres public

___N° de l’appel d’offres : .......... / 20 ..................................................... : Objet de l’appel d’offres

**: Informations sur le soumissionnaire .1** ..................................................... : Nom / Raison sociale - Forme juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ SARL ☐ Autre - ___Registre de commerce : N° .......... du ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Numéro d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / Fax / E-mail -

**: Offre présentée .2** Durée de validité de l’offre : .......... jours - Montant de l’offre (en chiffres) : .......... DA - ..................................................... : Montant de l’offre (en lettres) - Délai d’exécution proposé : .......... jours/mois -

**: Pièces jointes .3** Offre technique ☐ Offre financière ☐ Déclaration à souscrire ☐ Déclaration de probité ☐ Certificat du registre de commerce ☐ Attestation fiscale ☐ Attestation CNAS/CASNOS ☐ Certificat de non-faillite ☐ Caution provisoire ☐

**: Déclaration .4** Je soussigné(e), déclare avoir pris connaissance du cahier des charges et m’engage à exécuter les .travaux/services conformément à son contenu, et certifie l’exactitude des informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Qualité ________________ : Signature et cachet