Formulaire de réclamation pour opération bancaire non autorisée

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire de réclamation pour opération bancaire non autorisée ___N° de la réclamation : .......... / R.O / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le titulaire du compte .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : N° de la carte d’identité / passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Motif de la réclamation .3** Je n’ai pas effectué cette opération ☐ L’opération a été exécutée sans mon autorisation ☐ Montant débité deux fois ☐ Erreur sur le montant ou le bénéficiaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Demande .4** Vérification de l’opération ☐ Blocage de la carte ou du service concerné ☐ Remboursement du montant débité ☐ Notification aux autorités compétentes si nécessaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Relevé bancaire ☐ Capture ou avis de l’opération ☐ Copie de la pièce d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6**

Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les procédures bancaires en vigueur pour .le traitement de la réclamation, et m’engage à coopérer pleinement avec les services de la banque

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du réclamant Signature de l’agent chargé Cachet de la banque