Formulaire de constatation d’une opération de blanchiment potentielle

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement financier / Algérie Poste ..................................................... : Agence / direction

Formulaire de constatation d’une opération de blanchiment potentielle ___N° du formulaire : .......... / O.B / 20 ___Date de constatation : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le client concerné .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de compte - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Activité déclarée - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails de l’opération suspecte .2** ___Date de l’opération : ___ / ___ / 20 - Type d’opération : ☐ Virement ☐ Retrait ☐ Dépôt ☐ Change ☐ Autres - Montant : .......... DZD / ou en devise - ..................................................... : Entité bénéficiaire / expéditrice - ..................................................... : Pays concerné (si applicable) - Mode d’exécution : ☐ Espèces ☐ Électronique ☐ Carte ☐ Autres - ..................................................... : Référence de l’opération -

**: Indicateurs de soupçon .3** Inadéquation avec l’activité habituelle ☐ Virements répétés sans justification ☐ Utilisation d’intermédiaires ou de tiers non déclarés ☐ Refus de fournir des documents ou explications ☐ Lien potentiel avec des entités ou pays à haut risque ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures prises .4** Suspension temporaire de l’opération ☐ Notification à l’unité conformité interne ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐ Signalement officiel à la CTRF ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de l’opération ☐ Copie de la pièce d’identité du client ☐ Correspondances internes ou externes ☐

..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Cette opération a été constatée conformément aux procédures de lutte contre le blanchiment d’argent, et nous confirmons l’exactitude des informations ci-dessus, avec engagement de .coopération avec les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Fonction : ☐ Responsable conformité ☐ Agent financier Signature et cachet de l’établissement