استمارة طلب تدخل أمني لحماية وفد رسمي أو شحنة حساسة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة طلب تدخل أمين لحماية وفد رسمي أو شحنة حساسة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مؤسسة عمومية ☐ مؤسسة خاصة ☐ هيئة دبلوماسية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املمثل القانوني أو املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬طبيعة الطلب‪**:‬‬ ‫☐ حماية وفد رسمي‬ ‫☐ مرافقة شحنة حساسة‬ ‫☐ تأمني مسار تنقل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬تفاصيل الوفد أو الشحنة‪**:‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص أو حجم الشحنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة االنطالق‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة ‪..........‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬سيارة ☐ شاحنة ☐ حافلة ☐ طائرة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل هناك مرافقة خاصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم التنسيق مع جهات أمنية أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية املمثل القانوني‬ ‫☐ جدول الرحلة أو خطة التنقل‬ ‫☐ قائمة أعضاء الوفد أو تفاصيل الشحنة‬ ‫☐ ترخيص من الجهة األصلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب التدخل األمين وفًق ا للترشيعات املعمول بها‪ ،‬مع االلزتام‬ ‫بالتنسيق الكامل مع الجهات املختصة وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي إخالل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‬

‫ختم املديرية املختصة‬ ‫اإلمضاء‬