استمارة طلب اعتماد مؤسسة تكوين في مهن الأمن الخاص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة طلب اعتماد مؤسسة تكوين في مهن األمن الخاص‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬أ‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املدير أو املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬طبيعة التكوين املقرتح‪**:‬‬ ‫☐ تكوين أعوان الحراسة‬ ‫☐ تكوين أعوان املرافقة‬ ‫☐ تكوين أعوان املراقبة بالفيديو‬ ‫☐ تكوين أعوان األمن الصناعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املقر والتجهزيات‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان مركز التكوين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد القاعات‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املؤطرين الدائمني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املؤطرين املتعاقدين‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وسائل بيداغوجية متوفرة‪ ☐ :‬سبورة ☐ جهاز عرض ☐ معدات محاكاة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ القانون األسايس للمؤسسة‬ ‫☐ بطاقة تعريف املدير أو املمثل القانوني‬ ‫☐ قائمة املؤطرين املؤهلني‬ ‫☐ برنامج التكوين املقرتح‬ ‫☐ شهادة مطابقة املقر (سالمة‪ ،‬أمن‪ ،‬تجهزي)‬ ‫☐ شهادة تأمني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها في مجال التكوين في‬ ‫مهن األمن الخاص‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي إخالل أو مخالفة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ ممثل قانوني‬

‫ختم املديرية املختصة‬ ‫اإلمضاء‬