استمارة طلب اعتماد كمسؤول أمن صناعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد‬ ‫كمسؤول أمن صناعي في مؤسسة طاقوية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬أ‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط‪ ☐ :‬محروقات ☐ كهرباء ☐ غاز ☐ مناجم ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املرشح لالعتماد‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املؤهل العلمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الخربة املهنية في مجال السالمة‪ .......... :‬سنوات‬ ‫‪ -‬الشهادات‪/‬الدورات التكوينية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ السرية الذاتية للمرشح‬ ‫☐ نسخ من الشهادات العلمية والتكوينية‬ ‫☐ شهادة خربة مهنية في مجال السالمة الصناعية‬ ‫☐ قرار تعيني داخلي من املؤسسة‬

‫‪ .4‬ترصيح‪:‬‬ ‫تلتمس املؤسسة من مصالحكم الكريمة اعتماد السيد‪/‬السيدة‪..................................................... :‬‬ ‫بصفته‪/‬بصفتها **مسؤول أمن صناعي**‪ ،‬واإلشهاد على أهليته ملتابعة وتنفيذ برامج الوقاية والسالمة داخل‬ ‫املؤسسة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني للمؤسسة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬