Formulaire de demande d’agrément pour une agence postale privée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Poste et des Télécommunications Algérie Poste

Formulaire de demande d’agrément pour une agence postale privée ___N° de la demande : .......... / A.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Forme juridique : ☐ Personne physique ☐ SARL ☐ SPA ☐ Autres - ..................................................... : N° du registre de commerce / carte d’identité - ..................................................... : NIF - ..................................................... : Adresse complète du siège - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Activité actuelle -

**: Informations sur l’agence proposée .2** ..................................................... : Adresse proposée - ..................................................... : Commune - ..................................................... : Wilaya - Surface totale du local : .......... m² - .......... : Nombre de guichets / points de service - Équipements disponibles : ☐ Ordinateur ☐ Imprimante ☐ Scanner ☐ Caméra de surveillance ☐ - Autres .......... : Nombre d’employés proposés - Horaires de travail proposés : ☐ Matin ☐ Après-midi ☐ Temps plein -

**: Services proposés .3** Envoi et réception de courrier ordinaire ☐ Envoi et réception de colis ☐ Services de mandats financiers ☐ Services de carte Edahabia et retrait ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie du registre de commerce ou carte d’identité ☐ Extrait du casier judiciaire ☐ Contrat de propriété ou de location du local ☐ Plan d’aménagement de l’agence ☐ Attestation de conformité aux normes de sécurité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5**

Je certifie l’exactitude des informations fournies, demande l’agrément de mon agence postale privée conformément à la réglementation en vigueur, m’engage à respecter les conditions d’exploitation et .de contrôle, et accepte toute inspection ou évaluation par les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Fonction : ☐ Représentant légal ☐ Directeur général ☐ Personne physique Signature et cachet de l’entité Signature de l’agent chargé Cachet d’Algérie Poste