Formulaire de demande d’agrément d’une passerelle de paiement électronique auprès d’une banque agréée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances / Ministère du Commerce et de la Promotion des Exportations ..................................................... : Banque agréée ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’agrément d’une passerelle de paiement électronique auprès d’une banque agréée

___N° de la demande : .......... / P.B / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Raison sociale - Statut juridique : ☐ Personne physique ☐ Société ☐ Coopérative ☐ Autres - ..................................................... : N° du registre du commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale - ..................................................... : Adresse légale - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Représentant légal (si applicable) -

**: Informations sur l’activité commerciale en ligne .2** ..................................................... : Nom de la boutique ou plateforme - ..................................................... .Adresse du site web : www - Type d’activité : ☐ Vente de biens ☐ Services ☐ Abonnements ☐ Contenu numérique - Public cible : ☐ Particuliers ☐ Entreprises ☐ Grand public - Portée de l’activité : ☐ Locale ☐ Nationale ☐ Internationale - Mode de livraison : ☐ Interne ☐ Partenariat ☐ Retrait direct -

**: Informations sur la passerelle de paiement demandée .3** ..................................................... : Nom de la banque agréée - Type de service souhaité : ☐ Paiement immédiat ☐ Abonnements ☐ Facturation électronique - Type de connexion : ☐ API directe ☐ Via un prestataire ☐ Autres - ..................................................... : Devise utilisée : ☐ Dinar algérien ☐ Autres - .......... : Nombre de transactions mensuelles estimé - Valeur moyenne par transaction : .......... DZD -

**: Pièces jointes .4** Copie du registre du commerce ☐ Copie de la carte d’identité ou du statut légal ☐ Description technique de la plateforme ou de l’application ☐ Politique de protection des données et des transactions ☐ Exemple des conditions d’utilisation ☐ Déclaration de conformité à la loi sur le commerce et le paiement électronique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je m’engage à utiliser la passerelle de paiement électronique conformément à la législation algérienne, à garantir la protection des données des clients, à ne pas exploiter le système pour des .activités illégales, et à mettre à jour régulièrement les informations techniques et commerciales

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Sig