ormulaire de demande d’accès à une zone militaire ou frontalière

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Bureau des autorisations spéciales

Formulaire de demande d’accès à une zone militaire ou frontalière

___N° de la demande : .......... / Z.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Qualité : ☐ Individu ☐ Fonctionnaire ☐ Représentant d’organisme ☐ Autre - ..................................................... : Nom de l’organisme (le cas échéant) -

**: Type de zone à accéder .2** Zone militaire fermée ☐ Zone frontalière surveillée ☐ Installation de défense ou de sécurité ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails du site .3** ..................................................... : Nom ou code de la zone - ..................................................... : Wilaya / Commune - Motif de l’accès : ☐ Mission officielle ☐ Intervention technique ☐ Visite de terrain ☐ - .......... : Autre ___Date souhaitée d’entrée : ___ / ___ / 20 - Durée demandée : .......... jour(s) / semaine(s) / mois - .......... : Nombre d’accompagnateurs (si applicable) - .......... : Moyens de transport utilisés : ☐ Véhicule ☐ Camion ☐ Autre -

**: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité ☐ Ordre de mission ou affectation officielle ☐ Attestation de travail ou mandat ☐ Liste des accompagnateurs ☐ Autorisation de l’organisme d’origine ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je m’engage à respecter les lois et consignes militaires et sécuritaires, à ne pas effectuer de captation ou enregistrement non autorisé, et à assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de .dépassement dans la zone concernée

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Individu ☐ Représentant d’organisme ☐ Autre

Signature Cachet du bureau compétent