Déclaration de cessation d’activité maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des activités des marins

Déclaration de cessation d’activité maritime

..................................................... : N° de la déclaration ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Commune concernée

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale .......... : Statut professionnel : ☐ Marin ☐ Patron ☐ Mécanicien maritime ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte professionnelle maritime ..................................................... : Port d’attache agréé

Je soussigné(e), déclare avoir cessé définitivement mon activité maritime à compter du : ___ / ___ / ___20 Pour les raisons suivantes : ☐ Santé ☐ Sociales ☐ Retraite ☐ Changement d’activité ☐ .......... : Autres

Je m’engage à restituer la carte professionnelle maritime ainsi que tous les documents officiels liés à l’activité, et à ne pas exercer d’activité maritime après cette date sauf déclaration nouvelle .conformément à la législation en vigueur

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ☐ Carte professionnelle originale ☐ Certificat médical (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant Cachet du service