Formulaire d’inscription au Registre National des Artistes Algériens

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts ___________ : Direction de la Culture de la Wilaya Service de régulation des activités artistiques

Formulaire d’inscription au Registre National des Artistes Algériens

___N° du formulaire : .......... / R.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ___________ : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations artistiques Domaine artistique : ☐ Musique ☐ Chant ☐ Théâtre ☐ Danse ☐ Arts plastiques ☐ Calligraphie ☐ Photographie ☐ Autre .......... : Nombre d’années d’activité artistique .......... : Nombre d’œuvres réalisées ou exposées Participation à des événements nationaux ? ☐ Oui ☐ Non Participation à des événements internationaux ? ☐ Oui ☐ Non Appartenance à une association ou structure artistique ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : Nom de l’association ou structure (si applicable) Prix ou distinctions obtenus ? ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Photos récentes (2) ☐ CV artistique détaillé ☐ Liste des œuvres ou participations ☐ Attestations de participation ou prix (si disponibles) ☐ Attestation d’adhésion à une association ou structure artistique (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, m’engage à respecter les lois .régissant l’activité artistique, et à contribuer à la promotion de la culture algérienne

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature de l’artiste Cachet de l’association ou de l’établissement (si disponible)