Procès-verbal de perte d’un document officiel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale ..................................................... : Commissariat ..................................................... : Wilaya

Procès-verbal de perte d’un document officiel

..................................................... : Nous, l’agent (grade et nom) Officier rédacteur au sein du commissariat susmentionné, établissons le présent procès-verbal suite à : la déclaration de

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile -

**: Objet de la déclaration .2** : Le déclarant affirme avoir perdu, en date du ___ / ___ / 20___, le document suivant Carte d’identité nationale ☐ Passeport ☐ Permis de conduire ☐ Carte de séjour ☐ ..................................................... : Autre document administratif ☐

**: Circonstances de la perte .3** ..................................................... : Lieu de la perte - ..................................................... : Circonstances probables - Recherche effectuée ? ☐ Oui ☐ Non - Perte antérieure du même document ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Objet du procès-verbal .4** Demande de duplicata ☐ Notification officielle ☐ Ouverture d’enquête ☐ ..................................................... : Autres ☐

.En foi de quoi, le présent procès-verbal est établi pour servir et valoir ce que de droit

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent rédacteur ..................................................... : Grade Signature et cachet officiel