Déclaration sur l’honneur de non antécédents matrimoniaux

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non antécédents matrimoniaux

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne jamais avoir été marié(e), ni par contrat civil, ni par union coutumière ou religieuse, en Algérie ou à l’étranger, et qu’aucun mariage .n’a été enregistré à mon nom dans les registres de l’état civil algérien ou étranger

Aucun livret de famille ne m’a été délivré ☐ Aucun jugement de divorce ou d’annulation de mariage n’a été prononcé à mon encontre ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement futur de ma situation ☐ matrimoniale

: Objet de la déclaration Dossier de mariage ☐ Dossier de logement ou aide sociale ☐ Dossier administratif ou professionnel ☐ ..................................................... : Autre ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents