Formulaire de déclaration d’entrée ou de sortie du territoire national

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale ..................................................... : Brigade frontalière ..................................................... : Poste frontalier

Formulaire de déclaration d’entrée ou de sortie du territoire national

___N° de la déclaration : .......... / E.S / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 Type : ☐ Entrée ☐ Sortie

**: Informations sur la personne concernée .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport / carte d’identité - ..................................................... : Autorité émettrice - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20___ – Expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse en Algérie - ..................................................... : Téléphone -

**: Informations sur le déplacement .2** Type de transport : ☐ Aérien ☐ Maritime ☐ Terrestre - .......... : Moyen utilisé : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Voiture ☐ Bus ☐ Autre - ..................................................... : N° du vol / immatriculation du véhicule - ..................................................... : Point de passage - .......... Date et heure d’entrée / sortie : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Destination / Pays d’origine -

**: Motif de l’entrée ou sortie .3** Tourisme ☐ Travail ☐ Études ☐ Soins ☐ Résidence ☐ Expulsion administrative ☐ Décision ☐ .......... : judiciaire ☐ Autre

**: Observations complémentaires (le cas échéant) .4** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Signatures .5** ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Qualité : ☐ Police des frontières ☐ Gendarmerie ☐ Autre

..................................................... : Nom de la personne concernée A signé la déclaration ☐ A refusé de signer ☐

Signature de l’agent Signature de la personne concernée Cachet du poste frontalier