Déclaration d’utilisation d’images du patrimoine national dans une production médiatique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts Direction du Patrimoine Culturel

Déclaration d’utilisation d’images du patrimoine national dans une production médiatique 📄

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet / Nom de l’organisme - Statut : ☐ Producteur ☐ Journaliste ☐ Réalisateur ☐ Association culturelle ☐ - .................... : Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email -

Déclare solliciter l’autorisation d’utiliser des images du patrimoine national algérien dans le cadre : de la production suivante

..................................................... : Titre du projet - Type de production : ☐ Documentaire ☐ Émission télévisée ☐ Contenu numérique ☐ - .................... : Campagne promotionnelle ☐ Autre Nature des images demandées : ☐ Monuments historiques ☐ Tenues traditionnelles ☐ Objets - .................... : patrimoniaux ☐ Arts populaires ☐ Manuscrits ☐ Autre Source des images : ☐ Prises de vue sur site ☐ Archives nationales ☐ Musées ☐ Sites web - autorisés ___Période d’utilisation prévue : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Plateformes ou chaînes de diffusion -

: Engagement 🔹

: Je m’engage à

.Utiliser les images dans un cadre légal et respectueux de l’identité nationale .1 .Ne pas déformer ou détourner les symboles patrimoniaux .2 .Mentionner la source des images lors de la diffusion .3 .Respecter les droits de propriété intellectuelle et la vie privée si applicable .4 .Fournir une copie de la production finale à l’autorité compétente sur demande .5

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du déclarant