Formulaire de demande de prime de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité sociale Caisse nationale de sécurité sociale Formulaire de demande de prime de naissance

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 Type de naissance : ☐ Naturelle ☐ Césarienne ☐ Jumeaux 🔹 ...................... : Organisme concerné : ☐ CNAS ☐ CASNOS ☐ Autres 🔹

**: Informations sur le demandeur**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal - ...................... : Situation professionnelle : ☐ Salarié ☐ Non salarié ☐ Sans emploi ☐ Autres -

**: Informations sur le nouveau-né**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : N° de l’acte de naissance - ............ : Nombre de naissances lors de l’accouchement - Est-ce le premier enfant ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale du demandeur ☐ Acte de naissance original du nouveau-né ☐ Extrait de famille mis à jour ☐ Attestation de travail ou relevé de revenus ☐ Attestation d’affiliation à la sécurité sociale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet officiel