Formulaire de demande d’obtention d’une copie d’un procès-verbal officiel

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Direction ..................................................... : Établissement / Service

Formulaire de demande d’obtention d’une copie d’un procès-verbal officiel

___N° de la demande : .......... / P.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - .......... : Qualité : ☐ Particulier ☐ Avocat ☐ Société ☐ Autre - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce - ..................................................... : Téléphone -

**: Détails du procès-verbal demandé .2** .......... : Type de procès-verbal : ☐ Audience ☐ Police judiciaire ☐ Enquête ☐ Réunion ☐ Autre - ..................................................... : N° du procès-verbal - ___Date du procès-verbal : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Autorité rédactrice -

**: Objet de la demande .3** Usage personnel ☐ Usage judiciaire ☐ Usage administratif ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale / registre de commerce ☐ Mandat ou procuration (si applicable) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Déclaration .5** Je soussigné(e), certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à utiliser la copie du .procès-verbal uniquement dans le cadre légal

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et prénom ________________ : Signature

**: Décision de l’administration .6** Copie accordée ☐

Copie refusée (motif : .....................................................) ☐ ..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet