Formulaire d’attribution d’un logement au profit d’une famille démunie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Comité de gestion du Fonds de Zakat

Formulaire d’attribution d’un logement au profit d’une famille démunie ___N° du dossier : .......... / L.Z / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse actuelle - ..................................................... : Téléphone - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - .......... : Nombre de personnes à charge - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme -

**: Situation sociale .2** Sans revenu ☐ Travailleur précaire ☐ Retraité ☐ Veuve ou divorcée sans revenu ☐ Handicapé ou malade chronique ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Situation de logement actuelle .3** Sans logement ☐ Logement précaire ou insalubre ☐ Logement en location ☐ Logement collectif ☐ ..................................................... : Autre ☐ ..................................................... : Adresse actuelle - Une demande de logement a-t-elle été déposée ailleurs ? ☐ Oui ☐ Non - Avez-vous déjà bénéficié d’une aide au logement ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Type d’aide demandée .4** Logement prêt à l’usage ☐ Aide financière pour la location ☐ Contribution à l’achat d’un logement modeste ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat de situation familiale ☐ Attestation de non-emploi ou relevé de revenus ☐

Certificat médical (si disponible) ☐ Attestation de situation de logement ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et je demande l’étude de ma situation afin de bénéficier d’un logement ou d’une aide au logement à partir des fonds de Zakat, conformément à la .réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature du membre du comité local Cachet du comité de Zakat