Formulaire de demande d’escorte sécuritaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Wilaya : ..................................................... Autorité sécuritaire concernée : ☐ Police nationale ☐ Gendarmerie nationale

Formulaire de demande d’escorte sécuritaire

N° de la demande : .......... / E.S / 20___ Date de dépôt : ___ / ___ / 20___ Organisme demandeur : ☐ Institution ☐ Association ☐ Organisme officiel ☐ Ambassade ☐ Autre : ..........

**1. Informations sur l’organisme demandeur :** - Nom complet : ..................................................... - Nom du responsable chargé : ..................................................... - Qualité : ..................................................... - Téléphone : ..................................................... - E-mail : .....................................................

**2. Type d’activité ou d’événement :** ☐ Cortège officiel ☐ Visite de terrain ☐ Manifestation publique ☐ Conférence ou rassemblement ☐ Événement sportif ou culturel ☐ Autre : .....................................................

**3. Détails de l’événement :** - Nom de l’événement ou de l’occasion : ..................................................... - Date et heure de départ : ___ / ___ / 20___ à .......... - Point de départ : ..................................................... - Destination : ..................................................... - Itinéraire proposé : (plan de route joint) - Nombre de participants prévu : .......... - Nombre de véhicules : .......... - Type de véhicules : ☐ Voitures ☐ Bus ☐ Motos ☐ Autre : ..........

**4. Type d’escorte demandée :** ☐ Accompagnement sur le terrain ☐ Sécurisation de l’itinéraire ☐ Régulation de la circulation ☐ Sécurisation des points de départ et d’arrivée ☐ Autre : .....................................................

**5. Pièces jointes :** ☐ Programme ou planning de l’événement ☐ Liste des véhicules participants ☐ Liste des participants (si disponible) ☐ Copie de l’autorisation administrative (si disponible) ☐ Autre : .....................................................

**6. Engagement :** Nous, organisme demandeur, nous engageons à coopérer pleinement avec les services de sécurité, à respecter les consignes organisationnelles, et à fournir les informations nécessaires pour garantir la sécurité des participants et des citoyens.

Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20___ Nom du responsable chargé : ..................................................... Qualité : .....................................................

Signature Cachet de l’organisme demandeur