Formulaire de demande de stage pratique dans une entreprise technologique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Formation et de l’Enseignement Professionnels ..................................................... : Établissement d’origine ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de stage pratique dans une entreprise technologique

___N° de la demande : .......... / S.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Établissement de formation d’origine - Spécialité : ☐ Programmation ☐ Réseaux ☐ Maintenance ☐ Systèmes d’information ☐ Design - numérique Niveau : ☐ Technicien ☐ Technicien Supérieur ☐ Qualifiant ☐ Autres -

**: Informations sur le stage demandé .2** Type de stage : ☐ Pratique sur site ☐ Stage de fin d’études ☐ Stage complémentaire - ___Durée du stage : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - .......... : Nombre d’heures par semaine - ..................................................... : Entreprise technologique proposée - ..................................................... : Adresse professionnelle de l’entreprise - ..................................................... : Nom du responsable ou encadrant (si disponible) -

**: Objectif du stage .3** Application des connaissances théoriques ☐ Acquisition de compétences professionnelles ☐ Préparation du mémoire de fin d’études ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation scolaire ou de formation ☐ Lettre de demande adressée à l’entreprise ☐ Copie du programme de formation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande à effectuer un stage pratique dans

l’entreprise technologique mentionnée. Je m’engage à respecter le règlement intérieur de l’entreprise d’accueil, à préserver la confidentialité des informations professionnelles, et à faire .preuve d’assiduité et de discipline

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’établissement d’origine Signature de l’entreprise d’accueil (en cas d’acceptation) Cachet de chaque entité