Formulaire de demande d’autorisation de prise de vue ou de prise de vue aérienne dans une zone sensible

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Bureau des autorisations spéciales

Formulaire de demande d’autorisation de prise de vue ou de prise de vue aérienne dans une zone sensible

___N° de la demande : .......... / P.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Qualité : ☐ Individu ☐ Journaliste ☐ Représentant d’organisme ☐ Autre - ..................................................... : Nom de l’organisme (le cas échéant) -

**: Type de prise de vue demandée .2** Prise de vue terrestre ☐ Prise de vue aérienne (drone) ☐ Prise de vue intérieure d’installation ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails du site .3** ..................................................... : Nom de la zone ou de l’installation - ..................................................... : Wilaya / Commune - Nature du site : ☐ Zone militaire ☐ Installation sécuritaire ☐ Site stratégique ☐ Zone frontalière - .......... : ☐ Autre Objet de la prise de vue : ☐ Couverture médiatique ☐ Documentation technique ☐ Production - .......... : audiovisuelle ☐ Autre ___Date souhaitée de tournage : ___ / ___ / 20 - Durée demandée : .......... heure(s) / jour(s) / semaine(s) - .......... : Nombre de membres de l’équipe - .......... : Type de matériel utilisé : ☐ Caméra ☐ Drone ☐ Microphones ☐ Autre -

**: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité ☐ Ordre de mission ou affectation officielle ☐ Attestation d’enregistrement de l’organisme médiatique ou de production ☐ Autorisation de vol aérien (en cas d’utilisation de drone) ☐

Plan de tournage ou scénario ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je m’engage à respecter les lois et consignes sécuritaires, à ne pas diffuser ou utiliser les images sans .autorisation officielle, et à assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de dépassement ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Individu ☐ Représentant d’organisme ☐ Autre Signature Cachet du bureau compétent