Formulaire de demande d’agrément en tant que Responsable de la Sécurité Industrielle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Direction de la prévention et de la sécurité industrielle ..................................................... : Wilaya de

Formulaire de demande d’agrément en tant que Responsable de la Sécurité Industrielle

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Diplôme - Spécialité : ☐ Sécurité professionnelle ☐ Prévention incendie ☐ Génie industriel ☐ - ......................... : Autres

**: Informations sur l’entreprise concernée .2** ..................................................... : Dénomination - ......................... : Secteur : ☐ Industriel ☐ Énergétique ☐ Chimique ☐ Agroalimentaire ☐ Autres - Adresse : ..................................................... – Commune : ..................................................... – - ..................................................... : Wilaya ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale - ......................... : Nombre de travailleurs -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du diplôme ou attestation de formation en sécurité industrielle ☐ Attestation d’expérience professionnelle en sécurité ou prévention ☐ Attestation de nomination par l’entreprise ☐ Extrait du casier judiciaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .4** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et m’engage à respecter la réglementation en vigueur dans le domaine de la sécurité industrielle. Je sollicite un agrément officiel pour exercer la fonction de Responsable de la Sécurité Industrielle au sein de l’entreprise .susmentionnée

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet