Formulaire de signalement – Panne coupure d’électricité ou fuite de gaz

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie Société de Distribution de l’Électricité et du Gaz

Formulaire de signalement Panne / coupure d’électricité ou fuite de gaz

___N° du signalement : .......... / S.P / 20 .......... Date et heure du signalement : ___ / ___ / 20___ à

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : N° d’abonnement (si disponible) -

**: Type d’incident .2** Coupure d’électricité ☐ Panne du réseau électrique ☐ Fuite de gaz ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails du signalement .3** ..................................................... : Lieu de l’incident - .......... Heure de la découverte : ___ / ___ / 20___ à - ........................................................................... : Description - ......................................................................................

**: Mesures initiales (si prises) .4** Coupure du disjoncteur ☐ Évacuation du lieu ☐ Alerte aux voisins / Protection civile ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Observations .5** ......................................................................................

**: Signatures .6** Déclarant : ..................................................... (Signature) - Réceptionnaire (Établissement) : ..................................................... (Signature et cachet) -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20